Khi tham gia các gói bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe, khách hàng cần kê khai trung thực về tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm, tránh trường hợp khai báo gian dối sẽ không được chi trả khi xảy ra rủi ro liên quan đến sức khỏe. Hãy tìm hiểu bệnh có sẵn là gì? Quy định về bệnh có sẵn của một số công ty bảo hiểm.
Bệnh có sẵn là gì?
Bệnh có sẵn là tình trạng bệnh tật hoặc tổn thương của người được bảo hiểm đã được bác sĩ kiểm tra, chẩn đoán hay điều trị trước ngày cấp hợp đồng hoặc ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng. Hiểu đơn giản là trước khi tham gia bảo hiểm, khách hàng đã bị mắc bệnh hoặc bị tổn thương đó.
Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại các cơ sở y tế được thành lập hợp pháp hoặc các thông tin do người được bảo hiểm tự kê khai được xem là bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về bệnh có sẵn.
Thuật ngữ về bệnh có sẵn trong bảo hiểm được quy định trong điều khoản sản phẩm của từng hợp đồng bảo hiểm.
Với các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, thông thường bệnh/thương tật có sẵn sẽ bị loại trừ trong năm đầu tiên bảo hiểm có hiệu lực. Tức là không may xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan đến bệnh/thương tật có sẵn đó trong năm hợp đồng đầu tiên, khách hàng sẽ không được công ty bảo hiểm chi trả. Từ năm thứ hai trở đi, bệnh/thương tật có sẵn sẽ được chấp nhận bảo hiểm nếu các bệnh này không phát sinh (dù có thực hiện điều trị hay không) trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm.
Tuy nhiên, mỗi công ty bảo hiểm sẽ áp dụng thời gian chờ với bệnh/thương tật có sẵn khác nhau. Một số công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo vệ với bệnh có sẵn. Ví dụ: Sản phẩm bổ trợ hỗ trợ chi phí nằm viện của Aviva thì bệnh có sẵn nằm trong mục Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm. Vì vậy, Aviva không chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu Người được bảo hiểm phải nằm viện do hậu quả, toàn bộ hoặc một phần, trực tiếp hoặc gián tiếp của bệnh có sẵn.
Vì vậy, khi được nhân viên tư vấn về sản phẩm bảo hiểm mà bạn có dự định tham gia, hãy hỏi kỹ về vấn đề này cũng như tham khảo thêm các trường hợp không trả tiền bảo hiểm vì nó ảnh hưởng đến chính quyền lợi mà bạn nhận được.
Khi mua bảo hiểm nên kê khai trung thực về tình trạng sức khỏe của mình
Quy định về bệnh có sẵn của một số công ty bảo hiểm
Mỗi công ty bảo hiểm sẽ có quy định riêng về bệnh có sẵn. Người tham gia cần đọc kỹ các điều khoản trong hợp đồng, đảm bảo kê khai trung thực về tình trạng sức khỏe của bản thân để đảm bảo nhận được đầy đủ quyền lợi bảo hiểm nếu có rủi ro xảy ra với bệnh/thương tật có sẵn.
Bảo hiểm Manulife
Manulife sẽ đơn phương chấm dứt hoặc không chấp nhận yêu cầu khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp khách hàng cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin về bệnh có sẵn mà nếu biết được những thông tin này Manulife đã không chấp nhận bảo hiểm.
>> Trong trường hợp này Manulife sẽ không giải quyết bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào theo hợp đồng bảo hiểm. Khách hàng sẽ được hoàn trả giá trị hoàn lại sau khi đã khấu trừ các khoản quyền lợi bảo hiểm đã được thanh toán. Tại thời điểm Manulife phát hiện hành vi gian dối (nếu có), bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào đã được chấp thuận nhưng chưa được chi trả thì các quyền lợi bảo hiểm đó ngay lập tức bị hủy bỏ, mất hiệu lực và Manulife sẽ không có nghĩa vụ tiếp tục chi trả.
Bảo hiểm Bảo Việt
Định nghĩa về bệnh có sẵn được Bảo Việt quy định rõ trong Quy tắc bảo hiểm của từng sản phẩm. Theo đó bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà Người được bảo hiểm:
- Đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đây.
- Là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán, triệu chứng bệnh/thương tật đã xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
Bảo hiểm nhân thọ Bảo Việt cũng áp dụng thời gian chờ với bệnh có sẵn là 365 ngày. Bệnh có sẵn chỉ được bảo hiểm từ năm thứ hai tham gia liên tục.
Yêu cầu tư vấn viên giải thích rõ về bệnh có sẵn
Bảo hiểm PVI
Theo Điều khoản sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của PVI, bệnh có sẵn là:
- Bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm
- Bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm đã được điều trị trong vòng 3 năm gần đây hoặc có triệu chứng về mặt y khoa, đã tồn tại và có nguồn gốc từ trước khi bảo hiểm có hiệu lực, bất kể là Người được bảo hiểm đã được điều trị hay được tư vấn khám trước đó hay chưa.
Ngoài các bệnh có sẵn theo quy định trên, theo quy tắc bảo hiểm sức khỏe của PVI, một số danh mục bệnh có sẵn còn bao gồm: Viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, rối loạn tiền đình, hen/suyễn, bệnh thoái hóa khớp/đốt sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, bệnh hen.
Bảo hiểm Liberty
Theo quy tắc bảo hiểm sức khỏe của Liberty, bệnh có sẵn được hiểu là bất kỳ ốm đau/bệnh tật/thương tật nào:
- Tồn tại trước ngày hiệu lực hợp đồng bảo hiểm, với những dấu hiệu hoặc triệu chứng mà Người được bảo hiểm đã nhận biết hoặc theo lẽ thường phải nhận biết; hoặc
- Người được bảo hiểm đã tìm kiếm hoặc nhận được sự điều trị, hoặc thuốc men, hoặc lời khuyên, hoặc chẩn đoán trong vòng 2 năm trước Ngày hiệu lực hợp đồng; hoặc
- Người được bảo hiểm nhận biết là đã tồn tại trước Ngày hiệu lực cho dù Người được bảo hiểm có tìm kiếm hay nhận được sự điều trị, thuốc men, lời khuyên, hoặc chẩn đoán hay không.
Theo quy định của PVI, trừ khi có thỏa thuận khác, tất cả các Bệnh có sẵn không được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm. Nếu một bệnh có sẵn đã được thông báo cho PVI, PVI có thể đồng ý bảo hiểm cho bệnh đó sau khi hợp đồng bảo hiểm đã có hiệu lực hai năm liên tục tính từ ngày thông báo.
Không kê khai bệnh có sẵn có được chi trả bảo hiểm không?
Trường hợp 1: Không nhớ hoặc không biết hoặc không hiểu rõ về định nghĩa bệnh có sẵn:
Trong trường hợp này thường xảy ra kiện tụng giữa khách hàng và đơn vị bảo hiểm, thông thường các công ty sẽ chấp nhận chi trả với điều kiện khách hàng chứng minh được mình không hiểu định nghĩa bệnh có sẵn hoặc chứng minh được mình không biết được bệnh.
Trường hợp 2: Khách hàng cố tình không kê khai bệnh có sẵn trong hồ sơ bảo hiểm:
Nếu là bệnh có sẵn liên quan trực tiếp đến sự kiện rủi ro (tử vong, bệnh hiểm nghèo), DNBH sẽ không chi trả, hợp đồng mất hiệu lực từ thời điểm ký. Công ty sẽ hoàn lại số phí đã đóng (không có lãi).
Bệnh có sẵn không liên quan trực tiếp đến sự kiện rủi ro (tử vong, bệnh hiểm nghèo), công ty có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng do khách hàng vi phạm quy tắc trung thực khi kê khai hồ sơ.
Như vậy, khi tham gia bảo hiểm hãy kê khai trung thực tình trạng sức khỏe và cung cấp các thông tin đầy đủ và chính xác về bệnh có sẵn để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm của mình.